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泸溪县人民政府办公室关于印发《泸溪县健康扶贫医疗救助帮扶“一站式”结算服务工作方案》的通知

发布时间:2018-08-02 09:24:17    发稿单位:泸溪县免费送彩金棋牌游戏     作者:

   泸政办函〔201863

 

 

泸溪县人民政府办公室

关于印发《泸溪县健康扶贫医疗救助帮扶

“一站式”结算服务工作方案》的通知

 

各乡镇人民政府,县直相关单位:

《泸溪县健康扶贫医疗救助帮扶一站式结算服务工作方案》已经县人民政府研究同意,现印发给你们,请认真组织实施。

 

 

 

泸溪县人民政府办公室

2018725

 

 

 

 

 

 

泸溪县健康扶贫医疗救助帮扶“一站式”

结算服务工作方案

 

为全面落实湘人社发〔201846号《关于做好全省健康扶贫一站式结算工作的通知》和湘人社函〔2018163号《湖南省健康扶贫一站式结算免费送彩金体验金化建设工作方案》的文件精神,切实提高农村贫困人口(指建档立卡贫困人口和农村低保对象、特困人员、贫困残疾人,下同)医疗保障水平、减轻医疗负担、享受更加方便快捷的就医结算服务,确保如期实现省委省政府提出的全省县域内健康扶贫一站式结算目标,结合我县实际,特制定本方案。

一、工作目标

实施县域内一站式结算服务,统一结算免费送彩金体验金标准,规范免费送彩金体验金处理流程,实现健康扶贫政策落实和数据互联互通,达到基本医疗保险、大病保险、扶贫特惠保、医疗救助、医院减免、财政兜底等一系列健康扶贫政策依序按相应标准进行补偿,确保农村贫困人口住院实际补偿达到90%以上。

二、工作原则

(一)标准统一,融入体系。按照全省统一在现有城乡居民医保免费送彩金体验金系统基础上进行一站式结算功能扩展开发,一站式结算免费送彩金体验金标准应遵循现有城乡居民医保系统的数据、流程、功能和按标准,进行适当扩展。

(二)县级主导,全面履盖。县域内所有协议医疗机构必须搭建一站式结算网络,实现医疗机构结算窗口和医保局窗口一站式服务,满足贫困人口在县域内住院都能享受一站式结算服务。

(三)免费送彩金体验金共享,安全高效。一站式结算数据应与扶贫、民政、财政等部门互联互通,免费送彩金体验金共享业务与办理时间错开,避免高峰叠加,提高免费送彩金体验金化运转效率,为确保数据安全,避免数据泄露触犯法规,各部门应完善免费送彩金体验金互通安全保密协议管理、科学合理选择提供数据的类型、数量。

三、工作内容

(一)做实“一站式”结算免费送彩金体验金化基础工作。

1.完成县内协议医疗机构医院管理系统(HIS 系统)与城乡医保系统接口改造。县域内协议医疗机构一站式结算功能通过城乡医保系统现有接口升级改造实现。使用嵌入式接口的协议医疗机构,应与 HIS 开发商联系,按城乡医保系统接口文档要求做好接口改造和联调测试工作;使用城乡医保系统开发商通用接口的协议医疗机构,应配合殷华网络公司做好通用接口升级改造和联调测试工作。

2.完善贫困人口的身份精确标识功能。县城乡医保系统应完善参保人员身份标识设置功能,对参保个人中扶贫办确定的贫困人口民政确定的贫困人口其他贫困人口

其他身份属性四种身份属性类型进行选项设置(可多选),每种身份属性类型对应多个身份属性(仅单选)。系统应根据身份属性设置和匹配相应的结算政策,并在现有身份属性目录中维护好扶贫办、民政确认的身份属性(见附件 1)。县医保局应尽快在城乡医保系统中对贫困人口进行精确的身份标识,并确保标识准确。

3.落实贫困人口未参保原因精确标识功能。县城乡医保系统应增设《贫困人口未参保原因编码表》(见附件 2),提供贫困人口未参保原因选项设置功能。县医保局应做好贫困人口未参保原因精确标识,做到应保尽保,未保有因。

4.落实一站式结算政策维护。县城乡医保系统应集中开发各业务部门一站式结算政策的维护功能,并预留新增政策维护的入口。严格按照基本医疗保险、大病保险、扶贫特惠保、医疗救助、医院减免、财政兜底的结算政策执行顺序开发算法,规范政策执行标准。县医保局应衔接一站式结算相关的扶贫、民政、财政业务部门和医疗机构,尽快做好政策维护,确保政策执行准确。

(二)规范“一站式”结算全流程免费送彩金体验金管理。

1、住院登记。贫困人口在县域内协议医疗机构住院,办理 HIS 系统住院登记时,医院工作人员应在 HIS 系统中对其进行贫困人口身份属性标记,以便医务人员在患者住院期间对其全程跟踪管理。贫困人口可凭身份证或医保卡办理医保住院登记,医保住院登记原则上应与 HIS 系统住院登记同步进行。因证件未带等特殊原因未及时办理医保住院登记的患者,应在HIS 系统住院登记后 24 小时内办理完成。

2.住院管理。贫困人口住院期间,医院病房应严格核对其身份免费送彩金体验金,确保人证相符,配备高拍仪或用专用查房手机 APP,采用人脸识别技术,强化身份识别力度。HIS 系统应及时把患者费用明细上传城乡医保系统,做到当天费用当天录入。实现县医保局能随时调用城乡医保系统费用试算功能,及时了解患者当前住院费用的结算情况,实施对贫困人口住院情况有效监管。

3.出院结算。贫困人口在县域内医疗机构出院结算时,应在医院出院窗口一站式结算所有费用,并打印《泸溪县城乡居民医疗费用一站式结算单》(见附件 3)。

贫困人口因病在县域外医疗机构住院,出院已完成基本医保结算的,城乡医保系统应支持县市区医保经办机构一站式结算患者剩下的各项业务费用并打印《泸溪县城乡居民医疗费用一站式结算单》;全自费出院的,城乡医保系统应支持县医保经办机构一站式结算患者所有费用并打印《泸溪县城乡居民医疗费用一站式结算单》。

4.审核结算。县域内协议医疗机构垫付一站式结算费用后,医院申报,医保初审、复审、拒付、结算、拨付等业务应按城乡医保系统现有功能和流程操作。一站式结算设立资金专户,实行统收统付,城乡医保系统需能分别清晰统计一站式结算各业务部门结算金额,开发《泸溪县城乡居民一站式结算资金收支财务清算表》(见附件 4),方便县医保局与各业务部门进行结算费用清算。

(三)实现“一站式”结算免费送彩金体验金共享。

1.贫困人口基础免费送彩金体验金共享。县医保局应积极与县扶贫办、县民政局联系,建立贫困人口免费送彩金体验金核对共享机制,定期与扶贫办、民政局相关数据进行比对、核实。对经扶贫办、民政局确认的错误数据,年内脱贫、变更、新增的贫困人口,应在城乡医保系统中及时更新,与扶贫办、民政局数据保持一致,确保贫困人口数据完整、准确。

2.一站式结算医疗医保免费送彩金体验金共享。因一站式结算所有功能完全通过城乡医保系统实现,所以原则上城乡医保系统只需对各相关业务部门系统共享其一站式结算患者的住院和结算免费送彩金体验金。县医保局可根据业务开展情况,在签订严格保密协议和数据脱敏的基础上,依法依规提供相关患者的费用明细数据,明确数据不得用于其他商业用途,确保数据安全。

(四)做好“一站式”结算免费送彩金体验金统计汇总工作。

1.县城乡医保系统应开发《泸溪县城乡居民一站式就医结算统计表》(见附件 5),便于县医保局实时了解一站式结算工作动态。

2.县医保局应按《关于建立全省城乡居民医保制度运行和医保精准扶贫报表制度的通知》要求,按月及时通过城乡医保系统报送《湖南省城乡居民医保制度运行报表和医保精准扶贫报表》,并确保数据准确。

3.落实贫困人口参保免费送彩金体验金和一站式结算数据备份制度。

省人社厅已建立了湖南省基本医保参保数据比对核查系统湖南省一站式结算管理系统,并建立了医保免费送彩金体验金系统按月提供年度参保人员免费送彩金体验金和贫困人口一站式结算明细免费送彩金体验金的数据库备份制度。县医保局督促长沙殷华网络服务公司在每月 5 号前及时提供备份数据,方便省州医保管理经办部门全面掌握一站式结算工作开展情况。

四、工作要求

(一)加强组织领导。健康扶贫“一站式”结算工作是省委、省政府围绕坚决打赢脱贫攻坚战作出的重要决策部署。为了切实加强领导,健全组织机构,成立县健康扶贫“一站式”结算工作领导小组,县人民政府主要负责人任组长,分管人社工作的副县长和分管卫计、医保的副县长任副组长,人社、扶贫、民政、卫计、财政、残联、人保和财保等部门负责人为成员。明确任务,狠抓落实,确保725日前开设健康扶贫“一站式”结算专户,731日县财政、民政、保险公司等部门的健康扶贫“一站式”结算专户备用金拨付到位,“一站式”结算平台建成上线;81日起实施健康扶贫“一站式”结算,实现与全省同步。       

(二)明确部门职责。县人力资源和社会保障局牵头健康扶贫“一站式”结算工作的组织协调,政策制定,平台建设,调度考核等工作,落实健康扶贫“一站式”结算政策。县财政局负责开设健康扶贫“一站式”结算专户,将健康扶贫“一站式”结算服务中心和免费送彩金体验金平台建设经费,每年的运行维护费用及宣传经费纳入财政年度预算,负责财政兜底保障资金及时拨付和监管。县民政局负责落实低保、特困人员的认定、免费送彩金体验金更新和精准识别,民政医疗救助金的及时拨付和监管。县扶贫办负责落实建档立卡贫困人口的免费送彩金体验金更新和精准识别,并做好扶贫特惠保相关工作。县卫计局牵头健康扶贫医疗救助帮扶工程工作,负责督促辖区内定点医疗机构落实贫困人口“先诊疗后付费”和“医疗减免”政策,加强医疗服务行为监管,规范诊疗行为,严控过渡医疗和不合理医疗费用增涨,减轻贫困患者医疗费用负担。两家保险公司要做好大病保险和特惠保赔付和服务工作。

(三)加强人员培训。一站式结算免费送彩金体验金化建设时间紧、任务重,涉及部门多,应在系统实施到位后,分别组织不同业务部门,针对新的业务功能和经办流程,进行系统操作培训,让工作人员尽快熟练系统操作,确保各项业务正常开展。

 

附件:1.扶贫办、民政确定的贫困人口身份属性编码表

2.贫困人口未参保原因编码表

3.城乡居民医疗费用一站式结算单

4.泸溪县城乡居民一站式结算资金收支财务清算表

5.泸溪县城乡居民一站式就医结算统计表

6.泸溪县贫困人口县域外就医转诊单


63号附1到5.doc
63号附6.docx